Redefinirea managementului hipertensiunii arteriale prin denervare renală

Aseară, în cadrul Congresului Național de Cardiologie, am susținut împreună cu dr. Dejan Milašinović, cardiolog intervenționist la Departamentul de Cardiologie al Centrului Clinic Universitar al Serbiei, sesiunea „Redefinirea managementului hipertensiunii arteriale prin utilizarea denervării renale".

Problema nu este ce și cum prescriem, este ce ajunge să funcționeze și aderența la tratament a pacientului.

Hipertensiunea arterială rămâne cea mai importantă cauză modificabilă de infarct miocardic, accident vascular cerebral și deces la nivel mondial. Aproximativ unul din trei adulți din lume are tensiune arterială crescută.

În România situația este documentată de două decenii, prin studiile naționale SEPHAR. În 2005, aproape 45% dintre adulți aveau hipertensiune și doar 20% dintre ei aveau valori controlate. În 2016, la SEPHAR III, prevalența rămăsese la 45%, iar controlul urcase la aproximativ 31%. Între timp, procentul pacienților care primesc tratament a crescut de la 39% la peste 70%.

Datele Organizației Mondiale a Sănătății confirmă aceeași realitate: în România, aproximativ o treime dintre persoanele cu hipertensiune ajung efectiv la valori-țintă.

Prescriem mult mai mult decât acum douăzeci de ani. Pacienții nu ajung la valori normale. Blocajul s-a mutat de la ce putem prescrie la ce primește, tolerează și continuă pacientul, ani la rând.

De ce contează fiecare 10 mmHg?

Cea mai importantă meta-analiză pe această temă a cuprins 123 de studii randomizate și 613.815 participanți. Concluzia ei se aplică indiferent de valoarea de plecare a tensiunii și indiferent de clasa de medicament folosită.

Pentru fiecare scădere de 10 mmHg a tensiunii sistolice vedem o reducere de

• Insuficiență cardiacă cu 28%
• Accident vascular cerebral cu 27%
• Evenimente cardiovasculare majore cu 20%
• Boala coronariană cu 17%
• Mortalitate de orice cauză cu 13%

Acest prag de 10 mmHg este reperul la care ne raportăm în tot ce urmează. Este și motivul pentru care denervarea renală merită discutată serios: reducerea pe care o obține se situează exact în acest interval.

De ce tratamentul „perfect pe hârtie" nu devine tensiune normală

Există trei mecanisme distincte, care cer răspunsuri diferite.

1. Aderența. Când aderența este măsurată biochimic, nu prin declarația pacientului, aproximativ 44% dintre pacienți iau tratamentul doar parțial, iar 17% nu îl iau deloc. Nu din rea-voință, ci din uitare, din oboseală de tratament, din teama de efecte adverse.

2. Intoleranța și povara medicamentoasă. Efectele secundare și numărul de comprimate duc la întreruperea tratamentului. Mulți pacienți nu pot susține scheme cu patru sau cinci medicamente timp de decenii.

3. Rezistența reală la tratament. O minoritate rămâne necontrolată pe trei sau mai multe medicamente la doze optime, inclusiv diuretic, după excluderea cauzelor secundare.

Consecința comună a primelor două este că scăderea tensiunii devine intermitentă, nu continuă. Iar riscul cardiovascular urmărește expunerea cumulativă la tensiune crescută, nu rețeta scrisă în fișă.

Înainte de a vorbi despre „rezistență": ce am uitat să scoatem

Un pacient care ia trei medicamente pentru tensiune și, în paralel, ibuprofen zilnic pentru durerea de genunchi nu are hipertensiune rezistentă, are hipertensiune incomplet tratată.

Sunt substanțe ca cresc tensiunea și creează falsă rezistență:

• antiinflamatoarele, inclusiv cele luate fără rețetă
• decongestionantele nazale și orale
• contraceptivele orale combinate și corticosteroizii
• lemnul dulce, băuturile energizante, cafeaua în cantități mari
• apneea în somn netratată
• consumul de alcool

Tot aici intră și pârghiile de stil de viață care nu reușim să le integrăm în viața fiecărui dintre noi, Dieta tip DASH scade tensiunea sistolică cu aproximativ 11 mmHg la persoanele hipertensive. Înlocuirea sării obișnuite cu sare îmbogățită cu potasiu a redus, într-un studiu pe aproape 21.000 de persoane, accidentele vasculare cu 14% și decesele cu 12%. 150 de minute de activitate aerobă pe săptămână reduc aproximativ 7 mmHg. Fiecare kilogram pierdut înseamnă în medie 1 mmHg în minus.

Acestea nu sunt „sfaturi generale". Sunt efecte măsurabile, comparabile cu ale unui medicament.

Al treilea pilon de control al tensiunii e reprezentat de denervarea renală

Ghidurile actuale de recomandare pentru gestionat pacienții cu hiperteniune descriu tratamentul hipertensiunii pe trei piloni.

Pilonul 1 este stilul de viață. Fundamental pentru toți, insuficient singur pentru majoritatea. Pilonul 2 este tratamentul medicamentos, ideal în combinații într-un singur comprimat, început din start la majoritatea pacienților. Pilonul 3 este denervarea renală, adăugată celorlalte două, niciodată în locul lor.

Cum funcționează denervarea renală

Rinichii comunică permanent cu sistemul nervos simpatic prin nervi care merg în ambele direcții, de-a lungul arterelor renale. Nervii care merg spre rinichi stimulează eliberarea de renină, retenția de sare și apă și îngustarea vaselor. Nervii care merg dinspre rinichi spre creier întrețin un cerc vicios de hiperactivitate simpatică. În timpul procedurii, un cateter subțire este introdus printr-o arteră și avansat până în arterele renale. Acolo, energie de radiofrecvență aplicată circumferențial întrerupe ambele brațe ale acestui circuit. Nu rămâne niciun implant în corp. Procedura este minim invazivă, iar siguranța periprocedurală a fost demonstrată în studii randomizate cu grup control.

Ce rezultate putem aștepta, realist

Aici am insistat amândoi în sesiune, pentru că așteptările nerealiste sunt principalul motiv de dezamăgire. Ce face denervarea renală:

• reduce tensiunea sistolică măsurată pe 24 de ore cu aproximativ 10 mmHg, menținut până la 3 ani
• efectul apare progresiv, în două faze, nu imediat după procedură
• între 70% și 90% dintre pacienți obțin un beneficiu clinic semnificativ acționează continuu, inclusiv în intervalul nocturn și de dimineață devreme, fereastra cu cel mai mare risc de accident vascular și evenimente cardiace
• nu depinde de faptul că pacientul își ia sau nu comprimatul în ziua respectivă

Ce nu face:

• nu scade tensiunea cu 20-25 mmHg imediat după procedură
• nu înlocuiește tratamentul medicamentos
• nu are efect identic la toți pacienții

Datele din registrele internaționale, și modelările bazate pe reducerea tensională sugerează o reducere a evenimentelor cardiovasculare majore atunci când denervarea se adaugă tratamentului optim la pacienți cu risc ischemic crescut.

Cine este candidatul potrivit

Ghidul European de Cardiologie din 2024 formulează indicația astfel: denervarea renală poate fi utilizată la pacienții cu hipertensiune rezistentă, care rămân cu tensiunea necontrolată în ciuda a trei medicamente antihipertensive, inclusiv un diuretic tiazidic sau tiazid-like. Procedura se efectuează în centre cu volum mediu spre mare și presupune preferința informată a pacientului. O a doua situație acceptată este cea a pacienților necontrolați pe mai puțin de trei medicamente, dar cu risc cardiovascular crescut.

În practică, trei profiluri revin constant:

• Pacientul rezistent la tratament: necontrolat pe trei sau mai multe medicamente la doze optime, cu cauzele secundare excluse.
• Pacientul dificil de tratat: necontrolat pe mai puține medicamente, din cauza intoleranței sau a efectelor adverse, dar cu risc cardiovascular ridicat.
• Pacientul cu aderență scăzută, documentată sau suspectată, la care o terapie permanentă rezolvă mecanismul direct, în loc să adauge încă un comprimat.

În toate cele trei situații, condițiile prealabile sunt identice și obligatorii:

• confirmarea valorilor crescute prin monitorizare ambulatorie pe 24 de ore excluderea hipertensiunii „de halat alb"
• screening pentru cauze secundare
• optimizarea prealabilă a tratamentului medicamentos
• funcție renală păstrată (eGFR peste 40 ml/min/1,73 m²)
• evaluare multidisciplinară și decizie împărtășită cu pacientul

Acestea nu sunt formalități birocratice premergătoare intervenției. Ele sunt, de fapt, o parte esențială a intervenției.

Diferența dintre o tensiune de 150 mmHg și una de 135 mmHg nu se simte. Se vede abia peste zece ani, în statisticile de accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă. Dacă luați trei medicamente și tensiunea măsurată corect, acasă sau prin monitorizare de 24 de ore, rămâne peste valorile-țintă, nu acceptați situația ca pe o fatalitate. Discutați cu medicul cardiolog despre o evaluare completă și despre opțiunile disponibile, inclusiv despre denervarea renală. Tensiunea arterială sub control nu este un obiectiv estetic din fișa medicală. Este una dintre cele mai eficiente investiții pe care le puteți face în următorii douăzeci de ani din viața dumneavoastră.

Referințe

Beneficiul scăderii tensiunii Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387:957–967.

Epidemiologie globală și golul de control Mills KT, et al. Nat Rev Nephrol. 2020;16:223–237. · NCD-RisC. Lancet. 2021;398:957–980.

România SEPHAR I–III: Dorobanțu M, et al. Int J Hypertens. 2010;2010:970694; J Hypertens. 2014;32:39–47; J Hypertens. 2018;36:690–700. · WHO, Global report on hypertension, 2025.

Ghiduri ESC 2024: McEvoy JW, et al. Eur Heart J. 2024;45:3912–4018. · ESH 2023: Mancia G, et al. J Hypertens. 2023;41:1874–2071. · ACC/AHA 2025: Jones DW, et al. Circulation. 2025;152:e114–e218.

Aderență și rezistență terapeutică Berra E, et al. Hypertension. 2016;68:297–306. · Kandzari DE, et al. Eur Heart J. 2015;36:219–227.

Stil de viață DASH: Appel LJ, et al. N Engl J Med. 1997;336:1117–1124. · SSaSS: Neal B, et al. N Engl J Med. 2021;385:1067–1077. · Sare: He FJ, et al. BMJ. 2013;346:f1325. · Exercițiu: Edwards JJ, et al. Br J Sports Med. 2023;57:1317–1326. · Alcool: Roerecke M, et al. Lancet Public Health. 2017;2:e108–e120. · Apnee în somn: Martínez-García MÁ, et al. JAMA. 2013;310:2407–2415.

Denervare renală: siguranță și eficacitate SPYRAL HTN-OFF MED Pivotal: Böhm M, et al. Lancet. 2020;395:1444–1451. · SPYRAL HTN-ON MED: Kandzari DE, et al. J Am Coll Cardiol. 2023;82:1809–1823. · Rezultate la 3 ani: Mahfoud F, et al. JACC Adv. 2025;4:101606; Kandzari DE, et al. EuroIntervention. 2026;22:585–593. · Predicția răspunsului: Schmieder RE, et al. EuroIntervention. 2025;21:e1281–e1287. · Proiecția evenimentelor clinice: Schmieder RE, et al. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2023;9:575–582.